לדברי עו"ד אלמוג, הקשיש, כבן 74, לקה לפני מספר שנים באירוע מוחי, ומאז מצבו הגופני והקוגניטיבי התדרדר עד מאד. רופאיו של הקשיש קבעו כי הוא סובל מאלצהיימר מתקדם, לוקה בחוסר שיקול דעת, מאבד התמצאות בזמן ובמרחב ומהווה סכנה לעצמו. לדברי עו"ד אלמוג, רק בשל מצב זה, זכאי הקשיש למעמדו כחולה סיעודי. בנוסף, סובל הקשיש מצליעה קשה, מקושי להתלבש, לאכול ולשתות, מקושי להתרחץ ומחוסר שליטה בסוגרים.
משפחתו של הקשיש הגישה בשמו תביעה לחברת 'הראל', להכיר במצבו כסיעודי ולהעניק לו גמלה ותנאים על פי פוליסת הסיעוד בה הוא מבוטח. חברת 'הראל' שלחה לביתו של הקשיש מומחית מטעמה, שקבעה שחרף החיתול אותו הוא לובש דרך קבע – אין הוא זכאי למעמד של חולה סיעודי - מפני שאין בידו אישור אורולוג לכך שאיננו שולט בסוגריו. המומחית ציינה בחוות דעתה כי הקשיש סובל מצליעה קשה ברגל וכי על פי מבחני התפקוד אין הוא עונה להגדרת סיעודי ככתוב בפוליסה בה הוא מבוטח.
כמו כן, בחנה המומחית את יכולתו המנטלית של הקשיש, ואף ציינה בחוות דעתה כי האיש לא זכר את שמו, לא את זהותו, ולא את תאריך הלידה שלו. חרף חוות דעתה זו של המומחית, קבעה חברת הראל כי הקשיש איננו עונה על ההגדרה של תשוש נפש. לדברי עו"ד אלמוג, "מדובר בפרשייה מכוערת וצינית, בה חברת הביטוח עושה דין לעצמה, ומעדיפה לקלוע קשישים חסרי אונים למאבקים משפטיים מעל לכוחותיהם – במטרה אחת בלבד – לא לשלם לאותם קשישים גמלה סיעודית על פי המוסכם בפוליסת הביטוח עליה שילמו במיטב כספם – לאורך שנים ארוכות".
לדברי עו"ד אלמוג, "חברת 'הראל' איננה חברת הביטוח היחידה המשתמשת בטקטיקות של עיכוב תשלומים והתכחשות לחבותה לחולים סיעודיים. טוב יעשו בתי המשפט והמפקח על הביטוח אם ישימו לתופעה הצינית והמכוערת הזו סוף". כמו כן, מציין עו"ד אלמוג, כי יבקש מביהמ"ש להשית במקרה זה ריבית עונשית על חברת 'הראל' – בשל התנהלותה בניגוד לחוק - ביודעין. התביעה הוגשה בימים אלה לביהמ"ש השלום בתל אביב, והועמדה על כ-130 אלף שקלים. טרם הוגש כתב הגנה.
מהראל נמסר כי ההערכה התפקודית שנעשתה מטעמנו לפני כ- 3 חודשים הצביעה על כך שהמבוטח אינו מוגדר כסיעודי על-פי תנאי הפוליסה, שאושרו ע"י הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר. חברת הראל הבהירה למשפחת המבוטח כי אישור זכאות נעשה אך ורק על ידי מומחה רפואי בתחום הסיעוד לפי פרמטרים שנקבעו על ידי הפיקוח על הביטוח. אולם חברת הראל תיבחן מחדש את הזכאות לקצבה אם חלה החמרה רפואית במצב המבוטח או אם יימסרו לה מסמכים רפואיים נוספים או אחרים המציינים אחרת ממסקנות בדיקת הרופא שנישלח ע"י חברת הביטוח.
